EPISIOTOMI

PENDAHULUAN

Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Oleh sebab itu, pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu pada pertimbangan klinik yang tepat dan tehnik yang paling sesuai dengan kondisi yang sedang dihadapi. Berdasarkan empiris, banyak kasus-kasus yang dilakukan episiotomi, karena nyeri waktu menjahit luka menyulitkan petugas, sehingga tindakan yang seharusnya dapat diselesaikan dalam waktu singkat akan memakan waktu yang lebih lama dan kemungkinan kejadian infeksi akan lebih tinggi. Disamping itu aproksimasi anatomi luka akan lebih sulit dilakukan karena pasien dalam keadaan gelisah, hal ini juga akan ikut mengganggu penyembuhan luka.

Episiotomi (perineotomi) adalah insisi perineum untuk memperlebar ruang pada lubang- keluar jalan lahir yang pertama kali diperkenalkan oleh dokter  ahli kebidanan dari Dublin, Sir Fielding Ould (1710- 1789).

Episiotomi,dalam arti sempit adalah insisi pudenda. Perineotomi adalah insisi perineum. Tetapi dalam bahasa biasa episiotomi sering digunakan sama dengan perineotomi. Dalam pengertian lain episiotomi dapat diartikan sebagai insisi yang dibuat pada vagina dan perineum untuk memperlebar bagian lunak jalan lahir sekaligus memperpendek jalan lahir. Dengan demikian persalinan dapat lebih cepat dan lancar

.

ANATOMI DAN PERSYARAFAN PERINEUM

Perineum adalah daerah yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan  diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis posterior serta fasia yang menutupi kedua otot ini. Diafragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu didaerah segitiga antara tuber isiadika dan simpisis pubis. Diafragma urogenitalis meliputi m. transversus perinei profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya.

Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu: m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum. Perineum berbatas sebagai berikut : 

1. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. 
2. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. 
3. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang.
4. Tulang koksigis dibagian belakang tengah. 

Daerah perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu : 

1. Regio anal disebelah belakang. Disini terdapat sfingter ani eksterna yang melingkari anus. 
2. Regio urogenitalis. Disini terdapat muskulus bulbokavernosus, muskulus transversus perinealis superfisialis dan muskulus iskiokavernosus. 

Perineal Body merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas.  Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2,3,4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. Syaraf  ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum, kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Begitu memasuki kanalis Alcock, pudendus terbagi menjadi 3 bagian/cabang utama, yaitu:

a.       hemorrhoidalis inferior  diregio anal,

b.      perinealis yang juga membagi diri menjadi  labialis posterior dan  perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital;

c.       cabang ketiga adalah  dorsalis klitoris. 

Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi
hemorrhoidalis inferior, perinealis dan dorsalis klitoris.

TUJUAN EPISIOTOMI 

Ketika masih menjadi prosedur obstetrik lazim, penggunaan episiotomi telah menurun secara luar biasa sejak 20 tahun yang lalu. Selama tahun 70-an, episiotomi lazim dilakukan untuk hampir seluruh wanita nullipara. Praktek ini menjadi kontroversi, dan dengan konsep berdasarkan bukti, sejumlah penelitian besar telah dilakukan mengenai kontroversi ini.  Alasan kepopulerannya mencakup penggantian laserasi kasar yang dapat terjadi dengan insisi bedah yang lurus dan rapi. Luka insisi lebih mudah pulih.Ada 4 tujuan utama pada episiotomi :

1.  Mengurangi tekanan terhadap kepala bayi sehingga mengurangi terjadinya asfiksia akibat kekurangan oksigen.
2. Mengurangi hambatan persalinan oleh perineum, jika  elastisitasnya tidak mendukung proses persalinan. 
3. Dapat mempercepat kala pengeluaran kepala sehingga  mengurangi kemungkinan asfiksia
4. Memperluas dan memperpendek jalan lahir lunak sehingga persalinan dapat dipercepat.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN EPISIOTOMI
Keuntungan :

1. Bagian venter otot tidak terpotong
2. Episiotomi mudah dilakukan dan mudah diperbaiki
3. Hasil-hasil strukturalnya baik sekali
4. Perdarahan lebih sedikit dibanding insisi lainnya
5. Nyeri pasca bedah sedikit
6. Penyembuhan baik dan jarang terjadi jahitan terbuka di daerah bekas insisi (dehisensi luka).

Kerugian:

Mungkin tidak diperlukan karena elastisitas perineum baik. Pada primigravida sebagian besar terjadi robekan spontan yang tidak teratur sehingga melakukan adaptasinya lebih sulit saat menjahitnya. Salah satu kerugian episiotomi adalah kalau luka insisi melebar ketika kepala bayi
lahir, sphinkter ani akan robek dan robekan ini mengenai pula daerah rektum.
Pada jenis episiotomi medialis tidak ideal bagi situasi berikut ini :

1.      Perineum pendek/sempit

2.      Bayinya besar

3.      Presentasi dan posisi abnormal

4.      Kelahiran sulit dengan tindakan

INDIKASI MELAKUKAN EPISIOTOMI

Episotomi pada primigravida, kejadiannya antara 0-95%, sedangkan pada multigravida lebih kecil karena jaringan perineum sudah semakin elastis. Dalam beberapa kasus, perlu ditetapkan indikasi untuk melakukan episiotomi sebagai berikut :

1. Profilaktik : untuk melindungi integritas dasar panggul
2. Halangan kemajuan persalinan akibat perineum yang kaku. 

Tidak semua persalinan anak pertama dibarengi perineum yang kaku, tetapi bila perineum sangat kaku sehingga persalinan berlangsung lama dan proses persalinan menjadi sulit, maka perlu dilakukan tindakan episiotomi.

• Primigravida, khusus pada primigravida, laserasi jalan lahir sulit dihindari sehingga untuk keamanan dan memudahkan menjahit laserasi kembali dilakukan episiotomi. Disamping itu, episiotomi dipertimbangkan pada multigravida dengan introitus vaginae yang sempit.
• Jaringan perineum tebal dan sangat berotot
• Ada jaringan parut bekas operasi
• Ada bekas episiotomi yang sudah diperbaiki

Untuk mengelakkan robekan yang tak teratur, termasuk robekan yang melebar ke dalam rectum, Kalau perineumnya sempit atau perineum pendek, antara bagian belakang, vagina dan bagian depan rectum hanya terdapat sedikit ruangan, hal ini meningkatkan terjadinya cedera pada anus akibat robekan yang melebarke bawah.Pada keadaan laserasi yang lebar tidak akan bisa dihindari.

Alasan fetal,Bayi yang premature dan lemah, tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala bayi.Bayi-bayi yang besar, jika berat janin diperkirakan 4 kilogram, maka hal ini dapat menjadi indikasi dilakukannya persalinan sesar (seksio sesaria).Alasan yang menjadi buktinya yaitu, resiko komplikasi akan menjadi lebihbesar dan berbahaya jika bayi dilahirkan pervaginam, namun mungkinsaja resiko ini terlampaui jika ternyata rongga panggul ibu cukup besar. Begitu juga jika berat bayi mencapai 3,5 kg atau lebih dan cukup lebaruntuk dilalui, maka diperkirakan ia dapat lahir melalui vagina. Jikaditemukan resiko persalinan macet, misalnya karena bahu bayi yang lebar barulah dilakukan episiotomi. Posisi abnormal: presentasi bokong, presentasi muka. Bayi harus dilahirkan dengan cepat pada keadaan gawat janin dan dilatasi perineum tidak dapat di tunggu.

JENIS EPISIOTOMI

Sayatan episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatan dilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi  sayatan maka dikenal 4 jenis episiotomi yaitu:

a. Episiotomi medialis. 

Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingter ani.  Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah: 

• Perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih  sedikit oleh karena merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah. 
• Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. 
• Kerugiannya adalah dapat terjadi ruptur perinei tingkat III inkomplet (laserasi m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rektum). 

b. Episiotomi mediolateralis 

Sayatan disini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4 cm.
Sayatan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris. 

c.    Episiotomi lateralis 

Sayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan  dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.

d.   Insisi Schuchardt. 

Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar.

SAAT MELAKUKAN EPISIOTOMI

Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka otot-otot dasar panggul sudah sangat teregang sehingga salah satu tujuan episiotomi itu sendiri tidak akan tercapai. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas banyak penulis menganjurkan episiotomi dilakukan pada saat kepala janin sudah terlihat dengan diameter 3 - 4 cm pada waktu his.

Pada penggunaan cunam beberapa penulis melakukan episiotomi setelah cunam terpasang tetapi sebelum traksi dilakukan, dengan alasan bahwa bila dilakukan sebelum pemasangan, akan memperbanyak perdarahan serta memperbesar resiko perluasan luka episiotomi yang tidak terkontrol selama pemasangan cunam. Pada persalinan letak sungsang, episiotomi sebaiknya dilakukan sebelum bokong lahir, dengan demikian luasnya episiotomi dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

PENJAHITAN (REPAIR) LUKA EPISIOTOMI

Add caption

Tehnik penjahitan luka episiotomi sangat menentukan hasil penyembuhan luka episiotomi, bahkan lebih penting dari jenis episiotomi itu sendiri. Penjahitan biasanya dilakukan setelah plasenta lahir, kecuali bila timbul perdarahan yang banyak dari luka episiotomi maka dilakukan dahulu hemostasis dengan mengklem atau mengikat pembuluh darah yang terbuka.

Beberapa prinsip dalam penjahitan luka episiotomi yang harus diperhatikan adalah sebgai berikut: 

• Penyingkapan luka episiotomi yang adekwat dengan penerangan yang baik, sehingga restorasi anatomi luka dapat dilakukan dengan baik.
• Hemostasis yang baik dan mencegah dead space. 
• Penggunaan benang jahitan yang mudah diabsorbsi
• Pencegahan penembusan kulit oleh jahitan dan mencegah perdarahan yang berlebihan
•  Jumlah jahitan dan simpul jahitan diusahakan seminimal mungkin.
• Hati-hati agar jahitan tidak menembus rektum.
•  Untuk mencegah kerusakan jaringan, sebaiknya dipakai jarum atraumatik.

ANASTESI LOKAL PADA EPISIOTOMI  

Penggunaan anastesi lokal untuk pencegahan rasa sakit selama operasi, dimulai lebih dari 100 tahun yang lalu sewaktu Kaller (1884) seorang opthalmologist di Wina, mencatat kegunaan dari kokain suatu ester dari asam para amino benzoat (PABA), dalam menghasilkan anstesi korneal. Penerimaan anastesi lokal sangat cepat dan anastesi lokal yang baru segera muncul mengikuti ditemukannya kokain. Anastesi injeksi yang pertama adalah ester lain dari PABA yaitu Procaine yang disintesa oleh Einhorn pada tahun 1905. Obat ini terbukti tidak bersifat addiksi dan jauh kurang toksik dibanding kokain. Ester-ester lain telah dibuat termasuk Benzocaine, Dibucaine, Tetracaine dan Chloroprocaine, dan semuanya terbukti sedikit toksisitasnya, tetapi kadang-kadang menunjukkan sensitisasi dan reaksi alergi.

Penelitian untuk anastesi lokal terus berlangsung sehingga banyak obat-obat dengan berbagai keuntungan dapat digunakan pada saat ini.